Vanwege overheidsvoorschriften dienen wij je enkele verplichte vragen te stellen en je te vragen om vrijblijvend je gegevens achter te laten.

Eventueel ingevulde persoonsgegevens kunnen aan de GGD beschikbaar worden gesteld voor gebruik voor bron- en contactonderzoek indien je tijdens dit bezoek in contact komt met iemand die achteraf symptomen van het coronavirus ontwikkelt. De antwoorden op de vragen zullen niet bewaard of gedeeld worden.

Wanneer bron- en contactonderzoek niet nodig blijkt te zijn worden je gegevens na 2 weken verwijderd.

    1. Heb je een of meer van deze klachten (gehad in de afgelopen 24 uur)? JaNee

    • Hoesten
    • Neusverkoudheid
    • Koorts, vanaf 38 graden
    • Benauwdheidsklachten

    2. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? JaNee

    3. Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab) JaNee

    4. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? JaNee

    5. Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? JaNee

    Vrijwillige registratie


    Ik ben , akkoord dat de ingevulde persoonsgegevens worden gedeeld met de GGD voor nader bron-contactonderzoek indien nodig.